غرامات مالية جديدة تلاحق الشركات المتأخرة في التأمين الصحي
طرح مجلس الضمان الصحي سياسة التزام أصحاب العمل بالتغطية التأمينية للمستفيدين، عبر منصة استطلاع بهدف تطوير بيئة تنظيمية متكاملة تضمن وصول جميع المستفيدين إلى خدمات تأمينية عادلة وشاملة وفق الأنظمة المعمول بها في المملكة.
وتسعى السياسة الجديدة إلى إرساء إطار واضح للتغطية التأمينية الإلزامية، بما يكفل حصول العاملين والمعالين على الخدمات الصحية المنصوص عليها في الوثائق الأساسية، مع التأكيد على ضرورة التزام أصحاب العمل بعقود تأمين سارية وتحديث بيانات المستفيدين بصفة مستمرة.
وتحدد السياسة مجموعة من الالتزامات الصارمة التي يجب على صاحب العمل الالتزام بها لضمان التغطية التأمينية لجميع العاملين والمعالين
ويلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي سارية المفعول مع إحدى شركات التأمين المرخص لها داخل المملكة. ويجب أن تشمل الوثيقة جميع العاملين الخاضعين لنظام الضمان الصحي التعاوني، إضافة إلى كافة التابعين الذين يشملهم النظام وفق الأنظمة واللوائح.
وفي حال احتياج المستفيد للعلاج قبل تاريخ الإصدار الفعلي للوثيقة، يلتزم صاحب العمل بتحمل جميع تكاليف العلاج عن الفترة بين تاريخ استحقاقه للعلاج وتاريخ اشتراكه الفعلي في التأمين الصحي، بما يضمن عدم تعرض المستفيد لأي مخاطر صحية بسبب التأخير.
وتلزم السياسة أصحاب العمل بتوفير الحد الأدنى من التغطية التأمينية المحددة في الوثيقة الأساسية، إضافة إلى سداد الأقساط التأمينية في مواعيدها، وعدم التأخر عن دفع الالتزامات المالية المترتبة على المنشأة.
كما يوجب النظام الالتزام الكامل بلائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي، والتعاون مع الجهات الرقابية، وتزويد المجلس بالبيانات والمعلومات اللازمة لتطبيق أحكام النظام، إضافة إلى تقديم البيانات المطلوبة لشركات التأمين لتسجيل العاملين ومعاليهم في نظام مركز المعلومات الوطني.
وتحمّل السياسة صاحب العمل كامل المسؤولية النظامية عن أي أضرار ناجمة عن إبرام وثائق تأمين صحي مع جهات غير مرخصة، مع منح المجلس الحق في اتخاذ الإجراءات اللازمة عند رصد مثل هذه المخالفات.
وتشدد السياسة على أهمية أن يقوم صاحب العمل بشرح وثيقة التأمين وحدود التغطية الصحية للمستفيدين عبر الوسائل المناسبة، بما يضمن رفع وعي العاملين بحقوقهم التأمينية.
ولم تغفل السياسة مسؤوليات المستفيدين أنفسهم، حيث تلزمهم بالتأكد من صدور وثائق تأمين لهم ولمعاليهم، إضافة إلى الإبلاغ عن أي مخالفات تتعلق بعدم الالتزام بتوفير التغطية التأمينية عبر قنوات المجلس المعتمدة.
تحدد السياسة مراحل التغطية التأمينية بدقة، بدءًا من استحقاق العامل للتأمين وصولًا إلى انتهاء التغطية في حالات معينة.
تشمل التغطية جميع الفئات المنصوص عليها في المادة الثانية من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
وتبدأ التغطية التأمينية للسعوديين من تاريخ بداية علاقة العمل، أو للمقيمين من تاريخ دخولهم إلى المملكة، أو للمعالين من تاريخ تأمين العامل المسؤول عن إعالتهم أو من تاريخ اكتسابهم صفة ”معال“، أو للمواليد الجدد فور الولادة، ويبدأ الحق في المطالبة بالمنافع منذ لحظة سريان التغطية التأمينية.
وفي حالة مغادرة المستفيد المقيم للمملكة دون إصدار رخصة إقامة، يتم شطب اسمه من الوثيقة اعتبارًا من تاريخ خروجه النهائي.
وتنص السياسة على انتهاء التغطية التأمينية للعامل أو المعال في عدة حالات، أبرزها: استنفاد الحد الأقصى للمنفعة المحدد بـ 365 يومًا، أو إلغاء الوثيقة، أو وفاة المؤمن عليه، أو المغادرة النهائية للمملكة بالنسبة للمقيم، أو انتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل، بما في ذلك الانتقال إلى منشأة جديدة، أو فقدان المعال صفته التأمينية وفق التعريفات الواردة في النظام.
وتتيح السياسة لصاحب العمل تغيير أو إلغاء شركة التأمين المتعاقد معها، بشرط الإخطار قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ التغيير المطلوب، مع ضمان إصدار وثيقة جديدة تبدأ من اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة. كما تتيح شطب المستفيد المقيم بعد تقديم ما يثبت مغادرته المملكة أو انتقاله إلى منشأة أخرى.
حدد مجلس الضمان الصحي إجراءات واضحة لرصد المخالفات، حيث يتم التعامل مع الشكاوى عبر القنوات الرسمية والتحقق من المخالفات، ثم اتخاذ الإجراءات وفق جدول تدريجي محدد.
وتتضمن الإجراءات النظامية إلزام صاحب العمل بإصدار أو تجديد وثائق التأمين، ودفع الأقساط المتأخرة، وسداد غرامة مالية عن كل فرد مستحق وغير مؤمن عليه.
وتتضمن الإجراءات في حال عدم إصدار وثيقة جديدة إصدار وثيقة جديدة تغطي جميع العاملين والمعالين، أو دفع الأقساط الواجبة السداد للمجلس عن فترة عدم التغطية، أو دفع غرامة عن كل فرد بلا تأمين.
وتوضح السياسة آلية حساب الأقساط غير المسددة استنادًا إلى متوسط سعر وثيقة المنشأة نفسها في حال وجود وثيقة سارية، أو متوسط أسعار وثائق السوق في حال عدم وجود وثيقة تأمين.
أما الغرامات، فلا تزيد عن قيمة الاشتراك السنوي للفرد، ويتم احتساب قيمتها بناء على متوسط سعر وثيقة المنشأة، أو متوسط سعر وثائق السوق عند عدم وجود وثيقة، ويتم الأخذ في الاعتبار حجم المنشأة وطبيعة النشاط والمنطقة الجغرافية عند احتساب الغرامة.
يلتزم صاحب العمل بسداد المستحقات بعد تلقي إشعار من المجلس خلال مدة لا تتجاوز 60 يومًا، كما تتيح السياسة لصاحب العمل حق الاعتراض خلال 30 يومًا أمام لجنة مختصة، والتظلم أمام ديوان المظالم خلال 60 يومًا من تاريخ الإبلاغ.
